Kategoriler

Sepet

Sepet Boş

Giriş

Diyabetik Nöropati

Listeye Bak
METABOLİK BOZUKLUKLARA BAĞLI POLİNÖROPATİLER
 
Diyabetik Nöropati
Diyabetes mellitus (DM) gelişmiş batı ülkelerinde periferik nöropatilerin en sık nedenidir. Diyabetle birlikte yaşama süresi uzadıkça nöropati prevalansı artar. Yirmibeş yıllık diyabeti olan hastaların yaklaşık yarısında diyabetik nöropati gelişir.
Diyabetik nöropatilerin farklı klinik görünümleri Tablo 26 da verilmiştir.
 
Tablo 26. Diyabetik nöropatiler (PJB Dyck)

 

Simetrik

Diyabetik polinöropati (DPN)
Diyabetik otonom nöropati
Ağrılı distal nöropati ve kilo kaybı (diyabetik kaşeksi)
İnsülin nevriti
Ketoasidoz sonrası polinöropati
Glikoz tolerans bozukluğunda polinöropati*
Diyabette CIDP*
Asimetrik
Radikülopleksus nöropatileri (DRPN)
Lumbosakral (DLRPN)
Torakal  
Servikal
Mononöropatiler
Bilekte median nöropati (karpal tünel sendromu)
Dirsekte ulnar nöropati
Fibula başında peroneal nöropati*
Kranyal nöropatiler

 

 *: Kuşkulu durum
 
Hiperglisemik Nöropati
Yeni tanı konmuş veya iyi kontrol altında olmayan diyabetik nöropatilerde görülür. Alt ekstremite distallerinde rahatsızlık verici dizesteziler ve ağrılarla seyreder. Gliseminin kontrol altına alınması ile hızlı şekilde düzelir. Elektrofizyolojik incelemelerde yavaş bulunan sinir iletim hızları da hipergliseminin düzelmesini izleyerek hızla normale döner.
 
Diyabetik Polinöropati (DPN, Distal Simetrik Polinöropati)
En sık görülen diyabetik nöropati şeklidir. Genellikle uzun süre hiperglisemiye maruz kalmış, retinopati ve nefropati gibi diğer komplikasyonları da ortaya çıkmış olan tip I ve tip II DM’lu hastalarda görülür. Bir çok kere tip II DM’nin ortaya çıkış zamanı kesin olarak bilinemediğinden hastalığın ilk klinik bulgusu olarak da karşımıza çıkabilir. Ekstremite distallerinde yanma, batma ya da sızlama şeklinde ağrılar, paresteziler, hipoesteziden oluşan duyusal belirti ve bulgulara otonom sinir sistemi tutulmasına ilişkin bulgular ve hafif derecede distal motor zaaf ve atrofi eklenir. Yakınmalar alt ekstremite distallerinden başlayarak sinsi şekilde proksimale doğru yayılır. Üst ekstremitelere ilişkin yakınmalar genellikle distal simetrik polinöropatiye değil, karpal tünel sendromu gibi bir mononöropatiye bağlıdır (aşağıya bakınız). Şiddetli ağrı, genellikle sanılanın aksine, DPN’de sık bir belirti değildir. Subakut başlangıçlı şiddetli ağrı daha çok kilo kaybı ile birlikte olan ağrılı distal nöropati veya radikülopleksus nöropatisinde görülür.
 
Hafif otonom tutulma hem tip I hem tip II DM olgularında görülür. Şiddetli otonom nöropatiye ise hemen sadece tip I DM’de rastlanır. Başlıca belirtiler cinsel fonksiyon bozukluğu, gastroparezi, diyabetik diyare, mesane atonisi, ayaklarda terleme kaybı ve çeşitli kardiyovasküler bozukluklardır. Hastaların bir kısmında ayağa kalkınca baş dönmesi ya da senkop gibi postural hipotansiyon belirtileri vardır. Anormal kalp ritmi değişkenliği ve buna bağlı kardiyak aritmilerin diyabetik hastaların uzun vadeli sağkalım oranlarını azaltan önemli faktörlerden olduğu düşünülür. DM’li olgulardaki ani kardiyak ölümlerden diyabetik otonom nöropati sorumlu tutulmuş olmakla birlikte, yakın zamandaki bir prospektif çalışma aterosklerotik kalp hastalığı ve nefropatinin bunlarla daha fazla korelasyon gösterdiğini ortaya koymuştur.
 
Ön planda miyelinsiz ve ince miyelinli sinir liflerini etkileyen DPN yerleştiğinde büyük oranda geriye dönüşsüzdür. Klinik tabloya ayak ülserleri ve nöropatik artropati (Charcot eklemleri)eklenebilir. Elektrofizyolojik incelemelerde genellikle aksonal hasarla seyreden duyusal-motor bir polinöropatiyi yansıtan bulgular saptanır. Ön planda ince sinir lifleri tutulan erken dönem hastalarında sinir iletim incelemeleri normal bulunabilir.
 
DPN tanısı, uzun süreli kötü glisemik kontrole maruz kalan ve genellikle diğer DM komplikasyonları olan hastalarda duyusal baskın distal simetrik aksonal polinöropatinin varlığında, benzer bir polinöropatiyi oluşturacak diğer nedenlerin de dışlanmasıyla konulur. Ayırıcı tanıda değerlendirilmesi gereken diğer polinöropatiler arasında amiloid nöropatisi, herediter nöropatiler, immun kökenli nöropatiler (Sjögren sendromu, paraproteinemi ile birlikte olanlar), B vitamini yetersizliklerine bağlı olanlar, hipotiroidi, üremik nöropati, vb. sayılabilir.  
 
Akut Ağrılı Diyabetik Nöropati [“Diyabetik Nöropatik Kaşeksi” (Ellenberg, 1974)]
Bu nadir görülen sendrom diyabetik duyusal polinöropatinin farklı bir formunu oluşturur. Özellikle alt ekstremitelerde, çok nadir olarak üst ekstremiteler ve gövde üzerinde akut ya da subakut başlangıçlı, geceleri belirgin, yanıcı, sızlayıcı ağrı ile karakterizedir. Buna deride yaygın kontakt hiperestezisi eşlik eder. DM’un süre ve şiddeti ile bağıntısız olan, bazen sıkı glisemi kontrolünü izleyerek ortaya çıkan bu tabloya şiddetli ve hızlı kilo kaybı, depresyon ve impotans eşlik edebilir. Objektif nörolojik bulgu çok azdır. Tedavisi çok iyi glisemi kontrolü ile olur (tedavi ile presipite olan olgularda bile). Monofazik seyir gösterir ve genellikle 6-9 aylık bir süre içerisinde iyileşme görülür.
 
İnsülin Nevriti (Caravati, 1933)
İnsülin tedavisine yeni başlanan hastalarda alt ekstremite distallerinde ortaya çıkan duyusal belirtilerle karakterize olan bir tablodur. Nörolojik muayene ve elektrofizyolojik testlerde çok az objektif bulgu mevcuttur. Sıkı glisemik kontrolün yol açtığı tekrarlayıcı hipogliseminin mi, yoksa insülinin tetiklediği başka mekanizmaların mı bu tabloya yol açtığı iyi bilinmemektedir.
 
Ketoasidozla Birlikte Polinöropati
Diyabetik ketoasitozun başlıca belirtileri merkez sinir sisteminden kaynaklanır. Bununla birlikte, ketoasidozla birlikte alt motor nöron ve kranyal sinir tutulmaları olabilir. Akut başlangıçlı, motor baskın bir polinöropati söz konusudur. Ketoasidozun hızlı tanı ve tedavisi ile hemen ya da haftalar içerisinde düzelme gösterir.
 
Glikoz Tolerans Bozukluğunda Polinöropati
Kontrolsüz çalışmalar glikoz tolerans bozukluğu (IGT) olan kişilerde idyopatik aksonal polinöropati oranının genel toplumdan daha yüksek olduğunu göstermiş, fakat bu bulgu kontrollü çalışmalarla doğrulanamamıştır. Söz konusu polinöropatinin distal belirti ve bulguları baskın, uzunluğa bağımlı hafif bir aksonal polinöropati şeklinde seyrettiği, bu özellikleri ile DPN’nin hafif bir formunu teşkil ettiği düşünülmektedir.
 
Diyabette CIDP
Bazı yazarlar diyabetlilerde CIDP sıklığının genel topluma oranla yüksek olduğunu öne sürmüşlerdir. Bununla birlikte, özellikle DM’nin toplumda sık rastlanan bir hastalık olması nedeniye, bu iki hastalık arasında tesadüfün ötesinde bir ilişki bulunduğu kanıtlanamamıştır. Yine de, bazı diyabetik nöropati formları ile CIDP arasında, BOS’ta protein artışı, sinir iletimlerinde demiyelinizan özellikler ve immunmodulatuvar tedaviden yararlanma gibi ortak özellikler bulunması ilgi çekicidir. DM’lu bir hastada ortaya çıkan polinöropatinin hızlı ve motor belirtileri baskın ağır bir seyir göstermesi, muayenede tendon reflekslerinde genel azalma bulunması, sinir iletim incelemelerinde multifokal demiyelinizasyonun açık bulgularının saptanması ve BOS proteininin çok yüksek olması halinde CIDP varlığı düşünülerek tedavinin ona uygun şekilde planlanması yerinde olur.
 
  
Diyabetik Radikülopleksus Nöropatisi (DRPN, Proksimal Diyabetik Nöropati, Diyabetik Amiyotrofi, Bruns-Garland Sendromu)
Distal simetrik polinöropatiye oranla daha az görülen (Tip II diyabette % 1.1, tip I de % 0.3) bu diyabetik nöropati formu, akut veya  subakut, gürültülü ve sıklıkla asimetrik başlangıcı ile dikkati çeker. Daha çok 5. dekadın üstündeki erkek hastalarda ve kilo kaybı ile birlikte görülür. Bu hastalarda uzun süreli ve kötü kontrol edilen diyabet öyküsü, ya da DM’un retinopati, nefropati gibi komplikasyonları genellikle yoktur. En sık görülen formu olan lumbosakral radikülopleksus nöropatisi (DLRPN), genellikle bir alt ekstremitede, başlıca kalça ve uyluk üzerinde şiddetli ağrı ile başlar. Sıklıkla femoral sinir alanındaki ağrı ile başlaması nedeniyle diyabetik femoral nöropati adı ile de anılır. Klinik tabloya günler içinde aynı ekstremitenin kök kaslarında belirgin olan kuvvetsizlik ve giderek atrofi eklenir. Nörolojik muayenede tutulan tarafta femoral sinir ya da üst lumbosakral pleksusu ilgilendiren alanda hipoestezi, kök ve uyluk kaslarında zaaf ve atrofi, patella refleksinin kaybı dikkati çeker. Olguların birçoğunda ağrı, duyu kusuru, kas kuvvetsizliği ve atrofi aynı ekstremitede dizaltında, siyatik sinirin motor ve duyusal dallarını ilgilendiren alana da uzanır. Akut ağrıyı izleyen proksimal ve distal zaafla giden klinik tablo bir çok kere kompresif lumbosakral radikülopati ile karıştırılır. Bilgisayarlı tomografi veya spinal MR incelemelerinde hafif diskopati bulguları olan hastalar (bu genel popülasyonda çok sık rastlanan bir görüntüleme bulgusudur) bu disklere yönelik gereksiz cerrahi girişimlere maruz kalabilirler. Aynı atak sırasında, izleyen ataklarla ya da bazen yavaş progressif bir seyirle karşı ekstremitede de benzer belirti ve bulgular gelişebilir.
 
Torakal radikülopleksus nöropatileri gövde üzerinde band tarzında ağrı ve nadir olarak karın kaslarında segmanter atoni ile seyreder. Bu olgulardaki ağrılar içorgan kökenli ağrılar ve herpes zoster infeksiyonu ile karıştırılabilir.  Üst ekstremiteleri ilgilendiren ve nöraljik amiyotrofiye (idyopatik akut brakiyal pleksusu nöropatisi) benzeyen bir servikal-brakiyal radikülopleksopati de görülebilir (Bakınız: Spinal Sinirlerin Hastalıkları).  Proksimal diyabetik nöropatiye genellikle distal simetrik nöropatiye ilişkin bulgular katılabilir.
 
“Diyabetik amiyotrofi” adı altında tanımlanan klinik tabloyu da bu grupta ele almak gerekir. Alt ekstremite kök kaslarında simetrik ağrısız kuvvetsizlik ve atrofi ile giden olgular bildirilmiş olmakla birlikte, bunların yukarıda tanımlanan asimetrik başlangıçlı şekilden farklılığı şüphelidir.
 
Proksimal diyabetik nöropatinin oluşumundan, spinal sinir köklerini ve pleksusları asimetrik şekilde tutan ve bazen otoimmun kökenli vaskülit şeklinde seyreden diyabetik mikroanjiopati sorumlu tutulur (aşağıya bakınız). Genellikle aylar içinde spontan düzelme görülmekle birlikte, olguların bir kısmında iyileşme yetersiz olur. Hastaların %20 kadarında tekrarlama bildirilmiştir.
 
Sinir iletim incelemeleri genellikle distal simetrik polinöropatiyi yansıtan bulgular verir. İğne elektromiyografisinde semptomatik ekstremitenin lezyona uğrayan radiks-pleksus segmentlerinden innervasyon alan kaslarında ve paraspinal kaslarda yoğun parsiyel denervasyon-reinnervasyonu gösteren bulgular saptanır. BOS proteini genellikle artmıştır. Nadiren eritrosit sedimentasyon hızı ve romatoid faktör yüksekliğine, antinükleer antikor ve immun aracılı hastalıkların diğer laboratuvar belirteçlerinin yüksekliğine rastlanır.
 
DLRPN’nin ayırıcı tanısında spinal köklerin disk fıtıklanmalarına veya diğer dejeneratif spinal süreçlere bağlı basıları, intraabdominal tümöral veya iltihabi kitlelere bağlı sinir kökü-pleksus bası ve infiltrasyonları, alt ekstremitenin arteriyel ve venöz dolaşım bozuklukları ile kalça ekleminin travmatik ve dejeneratif ağrılı süreçleri akla getirilmelidir.
 
Mononöropatiler
Kranyal nöropatiler: Akut başlangıçlı 3. ve 6. sinir felçleri genellikle ileri yaşta, glisemi kontrolü kötü olan hastalarda ortaya çıkar. Olguların yarısı kadarında göz çevresi ve ardında şiddetli ağrı ile başlar. Aylar içinde spontan ve tam düzelme gösterir. Diyabetik 3. sinir felcine genellikle  pupilla katılmaz. Bunun nedeni, sinirin orta kesimindeki muhtemelen iskemik kökenli lezyondan sinirin periferindeki otonom liflerin etkilenmemesidir. Bazı diyabetik olguların akut başlangıçlı izole kranyal sinir felçlerinden beyinsapındaki küçük iskemik lezyonların sorumlu olduğu da gösterilmiştir.
 
Diyabetik hastalarda 7. sinir felcinin de daha sık görüldüğü iddia edilmiştir. Ancak diyabet ve Bell felci toplumda sık görülmektedir ve bu iki hastalık durumu arasında nedensel bir bağlantı olduğuna ilişkin kanıtlar yoktur. Diyabetik bir hastada gelişen periferik yüz felcinin bir diyabetik nöropati formu olarak değil Bell felcinde (ya da bu sinirin diğer lezyonlarında) olduğu şekilde ele alınması uygun olur (Bakınız: Kranyal Nöropatiler). Bazı yazarlar DM varlığının Bell felcinin iyileşmesi açısından kötü bir prognostik faktör olduğunu öne sürmüştür.
 
Tuzak nöropatileri: Diyabetik polinöropati, tuzak nöropatilerinin oluşumunu kolaylaştırabilir. Subklinik diyabetik polinöropatisi olan bir hasta, en sık görülen tuzak nöropatisi olan karpal tünel sendromuna ait klinik yakınmalarla hekimin karşısına çıkabilir. Hastanın yakınma ve bulgularının şiddeti tuzak nöropatisine yönelik özgün tedavileri (cerrahi girişim gibi) gerektirecek düzeye varabilir. Bazı hastalarda ise tuzak nöropatisinin belirti ve bulguları olmaksızın elektrofizyoljik incelemelerde sinirlerin mutad tuzaklanma yerlerinde (en sık olarak bilekte median, dirsekte ulnar sinir) iletim yavaşlamaları saptanır (subklinik tuzak nöropatisi).
 
Patogenez
Tablo 26’ da görüldüğü gibi diyabetik nöropati formlarını genel olarak distal-simetrik (duyusal-otonom-motor) ve fokal-multifokal (proksimal asimetrik, lumbosakral-trunkal-kranyal) nöropatiler olarak iki gruba ayırmak mümkündür. Distal-simetrik polinöropatilerin oluşumuna daha çok diyabete bağlı sinir metabolizması bozukluğunun neden olduğu, proksimal-asimetrik formların ise diyabetik küçük damar hastalığına bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Tüm diyabetik nöropati formlarını tek hipotezle açıklamaya çalışan görüşler de vardır. Örneğin, diyabetik küçük damar hastalığına bağlı multifokal çok sayıda lezyona ait belirtilerin bir araya toplanarak (konflüans göstererek) bir distal simetrik polinöropati görünümü ortaya çıkarabileceği de savunulmaktadır. Tablo 27 DM’lu hastalarda görülen farklı nöropati tabloları için en olası patogenetik mekanizmaları özetlemektedir.
 
Tablo 27. Diyabetik nöropatilerin fizyopatolojik klasifikasyonu (PJB Dyck)

 

 

Fizyopatolojik mekanizma                   Nöropati alt-tipi

 

 
Metabolik-mikrovasküler-hipoksik            Diyabetik polinöropati (DPN)
                                                           Diyabetik otonom nöropati
 
Inflamatuvar-immun                              Radikülopleksus nöropatileri (DRPN)
                                                           Kranyal nöropatiler
                                               Ağrılı distal nöropati ve kilo kaybı (diyabetik kaşeksi)                                                        Diyabette CIDP
 
Kompresyon ve tekrarlayıcı hasar                        Bilekte median nöropati
                                                           Dirsekte ulnar nöropati
                                                           Fibula başında peroneal nöropati
 
Diyabet komplikasyonları                        Ketoasidoz nöropatisi
                                                           Kronik böbrek yetersizliği nöropatisi
                                                           Büyük damar iskemisi ile birlikte nöropati
 
Tedavi ile ilişkili                                     İnsülin nevriti
Hiperinsülin nöropatisi

 

Metabolik mekanizmalar: 

“Diabetes Control and Complications Trial" (DCCT) isimli klinik çalışma kan şekerini çok sıkı şekilde kontrol altına alan yoğun insülin tedavisinin diyabetik nöropati gelişme riskini 5 yılda % 64 oranında azalttığını göstermiştir. Bu bulgu, yüksek kan glikozunun yol açtığı metabolik bozuklukların diyabetik nöropatiye yol açabileceğine ilişkin en kuvvetli kanıtı teşkil etmektedir. Kronik hiperglisemi lipid, alkol şekerleri ve miyoinozitol metabolizmasında bozukluklara yol açar. Üzerinde en çok durulan ve çalışılan metabolik hipotez, polyol yolu ile ilgili olandır. Glikoz, aldoz redüktaz enzimi tarafından sorbitole dönüştürülür. Hiperglisemi nedeniyle bu metabolik yolun aşırı çalışması hücre içinde sorbitol birikimine yol açar. Bu birikim hücre içinde  miyoinozitol ve taurinin azalmasına, bu da hücre metabolizmasının bozulmasına neden olur. Hücre içinde miyoinozitol ve taurin azalmasının Na+-K+-ATPaz  aktivitesi azalmasına ve sinir iletim hızının düşmesine neden olduğu gösterilmiştir. Aldoz redüktaz inhibitörleri uygulaması ve diyete miyoinozitol eklenmesi ile diyabetik nöropatiyi tedavi etmeyi amaçlayan çalışmalardan bugüne kadar yüz güldürücü ve kliniğe uygulanabilecek sonuç alınamamıştır. Bununla birlikte, farklı ilaçlarla yapılacak yeni çalışmalardan daha olumlu sonuçlar alınması beklenebilir.
 
Nörotrofik faktörlere ilişkin bozuklukların diyabetik nöropatiden sorumlu olabileceğine ilişkin bulgular da elde edilmiştir. Hayvan deneylerinde ve diyabetik hastalar üzerindeki çalışmalarda sinir büyüme faktörü (NGF) düzeyinin azaldığı ve hedef dokulardan sinir hücre gövdesine retrograd aksonal transportunun bozulduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmada diyabetik hastaların derisinde NGF ekspresyonunun azalması ile ince lif nöropatisinin başlangıç bulguları arasında bir korelasyon olduğu görülmüştür. Diğer bazı çalışmalarda nörotrofin-3 ve insüline benzer büyüme faktörü azalımı ile diyabetik nöropati arasında ilişki bulunmuştur. Nörotrofik faktörlerle nöropatilerin önlenmesi ve tedavisini amaçlayan preklinik araştırmalar olumlu sonuçlar vermekle birlikte, bugüne kadar yapılan klinik çalışmalarda birbiri ile uyumsuz sonuçlar elde edilmiştir.
 
Diyabetik nöropatinin patogenezinde rol aldığı düşünülen ve tedavisi konusundaki çalışmaları yönlendiren diğer metabolik hipotezler, oksidatif stres ve serbest radikal sentezindeki artış (alfa-lipoik asit uygulaması çalışmaları) ve kalıcı hipergliseminin yol açtığı proteinlerin non enzimatik glikasyonudur (yıkılamayan artmış glikasyon son ürünleri). Yukarıda söz edildiği gibi, bu hipotezlere dayanılarak günümüze kadar gerçekleştirilen çalışmalarda diyabetik nöropatinin önlenmesi ve iyileştirilmesinde kullanılabilecek, etkisi kanıtlanmış klinik tedavi yöntemleri ortaya çıkmamıştır. Endonöral kan akımını arttırdığı öne sürülen prostaglandin analoglarının verilmesi, diyetin linolenik asitle zenginleştirmesi (evening primrose=akşam çuhaçiçeği yağı), antioksidan olarak E vitamini ve alfa lipoik asit uygulanması umut verici görünmekte, ancak etkilerinin kanıtlanması gerekmektedir. Bazı ülkelerde ağrılı nöropati tedavisinde yoğun şekilde kullanılmakta olan alfa lipoik asit, bir çift-kör çalışmada etkili bulunmuştur.
 
Vasküler mekanizmalar: Özellikle fokal/asimetrik diyabetik nöropatilerin oluşumundan sorumlu tutulan vasküler mekanizmalara ilişkin en önemli kanıtlar klinik ve histopatolojik verilerden kaynaklanmaktadır. Gerçekten de, multifokal seyirli nöropatilerin en önemli nedenlerinden birisi sinirleri besleyen küçük damarların hastalığıdır (Bakınız: Vaskülitlere Bağlı Nöropatiler). Histopatolojik olarak diyabetik mikroanjiopatide damar duvarlarında kalınlaşma ve endonöral küçük damar lümenlerinde daralma görülür. Bu patolojik sürecin başlıca bileşenleri bazal lamina duplikasyonu, endotel ve perisit hücrelerinin dejenerasyonu, endotelial fenestrasyon ve ayrışmadır. Diyabetik lumbosakral radikülopleksopatisi olan hastaların sinir biyopsilerinde mikroanjiopatiye sekonder iskemik değişikliklerin varlığı gösterilmiştir (aksonal dejenerasyon, multifokal sinir lifi kaybı, fokal perinöral fibroz ve kalınlaşma, hasar nöromaları, neovaskülarizasyon ve organellerin biriktiği şiş sinir liflerinin varlığı). Mikrovasküler hasarın sinir liflerinde aksonal hasarın yanısıra akson distrofisine bağlı sekonder segmental demiyelinizasyona da neden olduğu görülmüştür.
 
Vasküler hipotezle metabolik görüşleri ve yaygın polinöropati oluşum mekanizmasını bağdaştıran yorumlar da vardır. Endonöral hipoksinin sinir liflerinde aksonal transportu ve Na+-K+-ATPaz aktivitesini azalttığı düşünülür. Bu bozukluklar da aksonal atrofiye ve sonuçta sinir iletim hızının yavaşlamasına neden olur.
 
Diyabetik nöropatinin gelişiminde otoimmun mekanizmaların rolü konusundaki görüşler nöropatinin tedavisinde yeni yaklaşımların tartışılmaya başlamasına neden olmuştur. Özellikle diyabetik radikülopleksus nöropatisi olan hastaların sinir biyopsilerinde mikroskopik vaskülit varlığını (epinöral küçük damarların duvar ve çevrelerinde inflamasyon, damar duvarında nekroz ve eski kanama bulguları) gösteren çok sayıda çalışma vardır. Bu bulgular, özellikle fokal/asimetrik diyabetik nöropatilerin tedavisinde kortikosteroidler ve intravenöz immunglobulin (IVIg) gibi immunomodülatuvar tedavilerin uygulanmasını gündeme getirmiştir. Kendiliğinden regresyon gösterme eğilimi olan bu nöropatilerde uygulanan immunmodülatuvar tedavilerin etkili olup olmadığı tartışılmakla birlikte, bu tedaviler bir çok merkezde ağır seyirli ve yeterli düzelme göstermeyen olgular üzerinde denenmektedir. Çok merkezli, prospektif, kontrollü bir çalışma çalışma ile IV metilprednizolon uygulamasının ağrı ve diğer duyusal belirtiler gibi ikincil sonlanım kriterleri üzerine etkili olduğu, erken uygulanması halinde DLRPN olgularında yararlı olabileceği kanısına varılmıştır. Kortikosteroid uygulamasının,glisemi kontrolünü kötüleştirme potansiyeli göz önünde buldurarak- hastanın diyabetoloğunun yakın kontrolü altında yapılması gerekir.
 
Tedavi
Bugün için diyabetik nöropatinin önlenmesi ve tedavisinde en etkin yöntem kan glikoz düzeyinin iyi kontrol altında tutulmasıdır. Diyabetli hastalarda nöropati oluşumuna neden olan metabolik bozuklukları düzeltmeye yönelik daha özgün tedavi yöntemlerinin etkisi şimdiye kadar kanıtlanamamıştır ( Bunların ümit verici olan bazılarından yukarıda Patogenez bölümünde söz edilmiştir).
 
Diyabetik nöropatinin ağrı, otonom bozukluklar ve duyu kaybı gibi semptomlarına yönelik tedaviler özel bir önem taşır. Aşağıda söz edilecek semptomatik tedaviler benzer belirtilerle seyreden bütün polinöropatilerde uygulanabilir.
 
Nöropatik ağrının tedavisinde en çok farmakoterapiden yararlanılır. Bir hastada hangi ilacın yararlı olacağını önceden belirlemek çok zordur ve bir çok kere ilaçların sıra ile “titre edilerek” denenmesi gerekir. Nöropatik ağrı farmakoterapisinin temel prensipleri her keresinde tek bir ilacın denenmesi, bir ilaca en düşük dozla başlanıp maksimal yarar sağlanıncaya ya da tolere edilemeyen yan etkiler ortaya çıkıncaya kadar dozun yavaşça arttırılması, ağrı azalması anlamlı, yan etkiler tolere edilebilir, hasta fonksiyon ve aktivitesi iyi olduğu sürece tedavinin sürdürülmesi olarak özetlenebilir. Hastanın tolere edebildiği bir ilacın etkisiz olduğuna karar verilip bir başkasına geçmeden önce ilk ilaçla 4-6 hafta tedavinin sürdürülmesi uygun olur (Bakınız: Nöropatik Ağrı).
 
Otonom bozukluklara ait belirtiler çeşitli tedavi girişimleri ile azaltılabilir. Semptomatik ortostatik hipotansiyonu olan hastaların uyudukları yatakların baş kısmını biraz yükseltmek, yemeklerinde 2 fincan koyu çay ya da kahve içmelerini, az öğünde çok yemek yerine küçük ve çok sayıda öğün halinde yemelerini önermek, günlük su ve tuz alımlarını arttırmak yararlı olabilir.  Bacaklardaki venöz kapasitansı azaltmak için varis çorapları yararlı olmakla birlikte hastalar tarafından tolere edilmeleri güçtür.  Plazma volümünü arttırmak için fludrokortizon (0.1-0.6 mg/gün) kullanılabilir. Alfa-agonist midodrin vazomotor ve venomotor tonusu arttırarak ayaktayken kan basıncını arttırır ve ortostatik hipotansiyon belirtilerini azaltır. Prostaglandin sentezini inhibe eden nonsteroid anti-inflamatuvar droglardan ibuprofen ve indometazin ya da doğrudan etkili bir alfa-agonist olanfenilpropanolamin aynı amaçla kullanılabilir. Gecikmiş mide boşalmasına karşı sık ve küçük öğünler ve sıvı diyet önerilir. Yemeklerden yarım saat önce 10 mg metoklopramiduygulaması yararlı olur (yüksek dozlarında ekstrapiramidal semptomlar görülebilir). Bir diğer alternatif drog cisapriddir (yemeklerden önce 10-20mg). Diyabetik diyarenin bakteriyel kökenli olduğu düşünülüyorsa (bu amaçla C14 solunum testi kullanılabilir) kısa kürler halinde tetrasiklin veya eritromisin uygulanır. Anormal motiliteden kaynaklandığı kanısı oluşuyorsa loperamid verilebilir. Bazı hastaların rahatsız edici diyarelerinde klonidinuygulaması yararlı olur. Genitoüriner yakınmalar konusunda genellikle bir üroloğun işbirliğine gereksinim olur. Nörojenik mesanesi olan hastaların gün içinde sık idrara giderek rezidüel idrar miktarını azaltmaları önerilir. Daha şiddetli olgularda elle abdominal kompresyona ya da hastanın kendi başına uygulayacağı aralıklı kateterizasyona gereksinim doğar. Erektil impotans için ürolog kontrolü altında oral sildenafil, kavernöz cisimler içine vazodilatatör madde uygulaması yapılabilir ya da penil implant uygulamasına gidilir.
 
Nöropatiye bağlı duyu kusuru, ayak ülserlerine ve distal eklemlerde hasara (nöropatik artropati) neden olabilir. Diyabetik bir hastanın kronik ayak yaraları, çoğu kez farkedilmeyen ağrısız travmalar, vasküler yetersizlik ve sekonder infeksiyonların ortak sonucudur. Bunların önlenmesi tedavisinden kolay olduğundan, diyabetik nöropatisi olan hastanın ayakları kendisi tarafından her gün, doktoru tarafından sık sık muayene edilmelidir. Yara olması muhtemel travma yerlerinde kronik bası etkenlerinin ortadan kaldırılması ve gelişen yaraların derhal uygun şekilde tedavi edilmesi, gangren nedeniyle ekstremite kaybının ve sepsis gibi sistemik komplikasyonların önlenmesi açısından çok önemlidir.
 
Polinöropati semptomlarının tedavisi planlanırken uygulanacak ilaçların yan etki profili dikkatle gözden geçirilmeli, nöropatinin kendisinin ya da çoğu kez yaşlı bir diyabetik olan hastanın kardiovasküler sorunlarının hastayı ilaç yan etkilerine daha açık bir hale getirdiği unutulmamalıdır. Örneğin, ağrı tedavisi için yüksek dozda başlanılan trisiklik antidepresan ilaçlar, o ana kadar belirti vermeyen otonom nöropatiye bağlı şiddetli ortostatik hipotansiyonun ortaya çıkmasına neden olabilir. Kardiyak otonom tutulması ya da primer kalp hastalığı olan hastalarda meksiletin gibi kalp ritmini etkileyen ilaçlar çok dikkatle kullanılmalıdır. Ortostatik hipotansiyona yönelik plazma volümünü arttırıcı tedaviler uygulanmadan önce konjestif kalp yetersizliği ya da iyi kontrol altına alınmamış hipertansiyon bulunmamasına dikkat edilmelidir.
 

Diyabetik radikülopleksus nöropatisi, şiddetli ağrının yanı sıra iyileşmesi bazen yavaş ve yetersiz olan kas kuvvetsizliğine de neden olur.  Bu nedenle, ağrıya yönelik tedavilerin yanında dikkatli bir fizyoterapi ve psikolojik destek programının uygulanması önem taşır. Hasta mevcut tablonun genellikle monofazik özellikte olduğu ve mutlaka bir derece düzeleceği konusunda ikna edilmeye çalışılmalıdır. Özellikle çalışma çağında olan hastaların, ağrıları azalıp klinik tabloları düzelmeye başladığında, gereğinde ortotik cihazlardan da yardım alarak, mümkün olduğunca hızlı bir şekilde iş yaşamına döndürülmesine gayret edilmelidir.  

A. Emre ÖGE, Yeşim GÜLŞEN PARMAN